Enterale Ernährung - Die Hilfsmittel

Eine Versorgung mit Hilfsmitteln kann erfolgen, sofern und soweit der/die behandelnde Arzt/Ärztin die medizinische Indikation im Einzelfall bestätigt, und die entsprechenden Hilfsmittel mittels Rezept verordnet, und die gesetzliche oder private Krankenversicherung eine schriftliche Kostenübernahme ausspricht.

Ernährungspumpe enteral, netzabhängig, mobil
Pumpen zur enteralen künstlichen Ernährung fördern die Sondennahrung gleichmäßig aus entsprechenden Flaschen oder Beuteln mit Hilfe von speziellen Überleitungsbestecken, welche mit den im Magen-Darm-Trakt liegenden Sonden verbunden werden. Es handelt sich um peristaltische oder volumetrische, die zumeist rotierend als sog. Rollenpumpen arbeiten, es gibt jedoch auch Pumpen mit dem Prinzip einer kontinuierlichen Förderung. Die Pumpen geben einen akustischen Alarm im Fall von Fehlfunktionen und schalten ggf. die Förderung dann ab. Die Produkte sind für einen leihweisen Einsatz geeignet. 

Überleitsysteme zur Schwerkraftapplikation ohne/mit integriertem Beutel
Überleitsysteme zur Schwerkraftapplikation stellen die Verbindung zwischen Nahrungsmittelbehälter (Flasche, Container, Beutel) und den speziellen Ernährungssonden her. Sie bestehen aus einem Anschlussadapter für die entsprechenden Behälter, einer Tropfkammer, einem transparenten Kunststoffschlauch mit Rollenklemme. Das patientenseitige Ende trägt einen Anschluss für Ernährungssonden.
Die Überleitsysteme müssen in der Regel laut Herstellerangaben einmal täglich gewechselt werden. 

Überleitsysteme zur Pumpenapplikation ohne/mit integriertem Beutel
Überleitsysteme zur Pumpenapplikation stellen die Verbindung zwischen Nahrungsmittelbehälter (Flasche, Container, Beutel) und den speziellen Ernährungssonden her. Sie bestehen aus einem Anschlussadapter für die entsprechenden Behälter, ggf. einer Tropfkammer, einem transparenten Kunststoffschlauch mit Rollenklemme. In dem Schlauch ist ein spezielles, genau definiertes Stück aus sehr flexiblem Kunststoff oder eine Kassette eingelassen. Dieses sog. Pumpensegment wird in die Ernährungspumpe eingelegt und ermöglicht so eine präzise Förderung. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass das Überleitsystem zur Pumpe vollkompatibel ist. Das patientenseitige Ende trägt einen Anschluss für Ernährungssonden.
Die Überleitsysteme müssen in der Regel laut Herstellerangeben einmal täglich gewechselt werden. 

Ernährungsbeutel und Container
Es handelt sich um leere, nicht vorgefüllte Behälter zur Aufnahme von Nahrungsflüssigkeiten zur enteralen Ernährungstherapie. Die durchsichtigen Behälter könne an einem Infusionsständer befestigt werden und besitzen einen Anschluss für Überleitsysteme. Container und Beutelsysteme können laut Herstellerangaben mehrfach benutz werden, wenn diese ausschließlich mit Flüssigkeiten wie z.B. stilles Wasser oder auch Tee befüllt werden. Bei Befüllung mit Sondennahrung müssen die Ernährungsbeutel und Container in der Regel laut Herstellerangeben einmal täglich gewechselt werden. 

Infusionsständer
Infusionsständer erlauben das Aufhängen von Flaschen, Containern, Beuteln etc..
Es gibt sie in Aufführungen als Tischständer oder als Bodenständer, ggf. mit Rollen. Die Produkte sind für einen leihweisen Einsatz geeignet. 

50/60 – 100 ml Blasenspitzen oder 20 ml Einmalspitzen
20 ml Spritzen werden zum Spülen der Ernährungssonde mit stillem Wasser oder mit Tee (Pfefferminz, Fenchel, Kamille) benötigt, vor und nach der Nahrungszufuhr sowie vor und nach einer Medikamentenverabreichung.

50/60 oder 100 ml Spritzen werden in der Regel zur Bolus- Gabe der Nahrung verwendet.

Verbandmaterialien
Benötigte Materialien für einen Verbandwechsel:

• Pinzette
• Unsterile Handschuhe
• Abwurfbehältnis
• Hände-, Haut- und Flächendesinfektionsmittel
• sterile Tupfer
• sterile Kompressen
• Fixierpflaster

Reparaturset für die PEG-Sonde
Die Herstellerfirmen bieten für ihre PEG-Sonden spezielle Reparatursets an. Damit ist dem/der Betroffenen die Möglichkeit gegeben, eine defekte externe Halteplatte, Ritsch-Ratsch-Klemme oder das Ansatzstück auszutauschen.

Applikationswege, Applikationsformen, Kostaufbau

Für den Erfolg der Ernährungstherapie mit Sondennahrung ist neben der Auswahl des geeigneten Substrates die Vorgehensweise bei der Verabreichung von entscheidender Bedeutung. Wie schnell und in welchen Portionen die Sondennahrung dosiert werden soll, richtet sich im Wesentlichen nach der Lage der Sondenspitze und der zugrunde liegenden Erkrankungen. 

Dass heißt, je tiefer die Sondenspitze liegt, desto langsamer und gleichmäßiger muss die Nahrung appliziert werden. Unterschieden wird hier in 

• Gastraler Ernährung  (Magen)
  
• Duodenaler Ernährung (Zwölffingerdarm)
  
• Jejunaler Ernährung (Dünndarm)

Gastrale Ernährung 

Eine gastrale Applikation von Sondennahrung sollte nur bei Betroffenen erfolgen, die als
Voraussetzung eine regelrechte Magenentleerung und das Vorhandensein von Schutzreflexen (Husten-/Würgreflex) haben. Es wird der gesamte Verdauungstrakt genutzt und die Sondenlage entspricht im Prinzip der regulären Ernährung. Die portionsweise Abgabe der Nahrung an den Darm wird gewährleistet und die Produktion gastrointestinaler Hormone wird angeregt. In der Regel erfolgt die Ernährung gastral, sofern keine Magenentleerungsstörungen oder eine erhöhte Aspirationsgefahr (z. B. bei bewusstlosen Patienten) bestehen. Die Applikation der Nahrung über eine gastrale Sonde ist relativ unkompliziert, da hier sowohl über Schwerkraftsysteme, als auch über Ernährungspumpen (Bolus oder kontinuierlich) Substrate gegeben werden können. 

Bei der intestinalen Sondenlage befindet sich die Sondenspitze entweder im Duodenum (Zwölffingerdarm) oder im Jejunum (Dünndarm). Die intestinale Sondenlage ist immer dann angezeigt, wenn bei den/der Betroffenen die Möglichkeit einer Aspiration von Mageninhalt nicht ausgeschlossen werden kann. Das Auftreten einer Aspirationspneumonie infolge einer vorausgegangenen Aspiration ist eine ernst zu nehmende Komplikation. Mit Aspiration, oder umgangssprachlich Verschlucken, wird das An- oder Einatmen von körpereigenen Sekreten (hauptsächlich Speichel oder Mageninhalt) in die Atemwege bezeichnet.

Die Indikationen für eine intestinale Ernährung sind unter anderem bei:

• Störungen der Magenentleerung
• Magenausgangsstenosen
• Gastrektomie ( Magen wurde operativ entfernt )
• Erhöhter Aspirationsgefahr
• Bewusstlosen Patienten, zur Vermeidung von so genannten stillen Aspirationen
• Spastikern

Die Applikation der Sondenernährung bei jejunaler Sondenlage erfolgt grundsätzlich pumpengesteuert als kontinuierliche Applikation.

Produktauswahl

Indikationsgerecht, dass heißt:

• bestehende Grunderkrankungen, bekannte Nahrungsunverträglichkeiten (z.B. Milcheiweißallergie), und bekannte Stoffwechselerkrankungen
• die Lage der Sondenspitze

Dosierung von Sondennahrung

Die Verabreichung von Sondennahrung kann auf zwei verschiedene Arten durchgeführt
werden. Es wird unterschieden zwischen der kontinuierlichen und der intermittierenden Ernährung.

• Kontinuierliche Ernährung / Dauertropf: Bei der kontinuierlichen Ernährung wird die Nahrung ohne Ernährungspausen mit einer definierten Fließgeschwindigkeit zugeführt (z.B. mit 125 ml pro Stunde). Diese Ernährungsform wird auch als Dauertropfapplikation bezeichnet. Die kontinuierliche Nahrungsgabe ist immer dann angezeigt, wenn die Sondenspitze im Dünndarm liegt. Sie kann allerdings auch in bestimmten Situationen bei gastraler Sondenlage sinnvoll sein. Die kontinuierliche Applikation kann mit Hilfe einer Ernährungspumpe oder mit Schwerkraft (nur gastral) erfolgen.
• Intermittierende Ernährung: Die intermittierende Ernährung ist durch das Einhalten ernährungsfreier Intervalle gekennzeichnet. Die Nahrungsportion wird tropfenweise über einen bestimmten Zeitraum verabreicht. Zwischen den Nahrungsgaben werden Pausen eingehalten (z. B. alle 2 Stunden werden 250 ml Nahrung appliziert). Die intermittierende Ernährung ist nur bei gastraler Sondenlage möglich und sollte mit Hilfe einer Ernährungspumpe erfolgen.
• Bolusapplikation: Die intermittierende Applikation wird gelegentlich auch als Bolusapplikation bezeichnet. Im Zusammenhang mit enteraler Ernährung sollte der Begriff Bolus jedoch nicht verwendet werden, da die Bolusapplikation im eigentlichen Sinne die Verabreichung einer Substanz per Spritze in einem sehr kurzen Zeitraum ist.  

Häufig kommt es bei dieser Applikationsform zu unerwünschten Begleiterscheinungen wie Erbrechen und Durchfällen, weil in der „Praxis“ die Betitelung „Bolusapplikation“ falsch interpretiert wird. Auch bei dieser Applikationsform gilt: Langsame Gabe über mehrere Minuten und nicht im Bolus, denn bei der portionsweisen Gabe von Sondennahrung muss aus physiologischen Gründen eine Zeitspanne eingehalten werden, die in etwa der Zeit der normalen oralen Nahrungsaufnahme entspricht. Dies sind ca. 20 Minuten für eine Portion von 200 ml.

Kostaufbau bei gastraler Ernährungstherapie 

Der Kostaufbau der enteralen Ernährungstherapie sollte grundsätzlich einschleichend erfolgen. Über einen Zeitraum von wenigstens 3 – 5 Tagen muss die zu applizierende Gesamtmenge wie auch die Menge pro Zeiteinheit stufenweise gesteigert werden. 

Dosierungsschemata (siehe Beispiel Einschleichphase nachfolgend). Hierbei muss jedoch unterstrichen werden, dass die Toleranz und Adaptionsprozess von Ernährungssubstraten bei jeder/m Betroffenen unterschiedlich abläuft.

Allgemeine Dosierungsempfehlung 

Einschleichphase für intermittierende Applikation mit einer Ernährungspumpe

Bei beiden Dosierungsempfehlungen gilt: Bei Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl, Würgereiz, Erbrechen auf die Dosierung vom Vortag zurückgehen.

Allgemeine Dosierungsempfehlung 

Einschleichphase für kontinuierliche Applikation mit einer Ernährungspumpe

Bei beiden Dosierungsempfehlungen gilt: Bei Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl, Würgereiz, Erbrechen auf die Dosierung vom Vortag zurückgehen.

Erstattung Enteraler Ernährungstherapie

Die rechtlichen Grundlagen ergeben sich aus  § 31 Abs. 1 SGB V ; in Verbindung mit Arzneimittel-Richtlinie Kapitel E Ziffer 15.1 – 15.4 vom 1. Oktober 2005.

Allgemeine Verordnungsvoraussetzung :
Bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung und/oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. Enterale Ernährung und sonstige Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation schließen einander nicht aus, sondern sind erforderlichenfalls miteinander zu kombinieren.

Verordnungsfähige Nahrungsprodukte :

·         Standardprodukte, die bei der überwiegenden Zahl der Indikationen als norm- oder hochkalorische Trink- und Sondennahrung einsetzbar sind. Hierzu zählen auch Produkte, die speziell mit Ballaststoffen und mittelkettigen Triglyzeriden (MCT-Fette) angereichert sind, soweit damit keine Mehrkosten verbunden sind

·         Spezialprodukte, die krankheitsadaptiert für bestimmte Indikationen einsetzbar sind.

Beispiele für verordnungsfähige Spezialprodukte:

·         Produkte mit Anpassung für Niereninsuffiziente

·         altersadaptierte Produkte für Säuglinge und Kleinkinder

·         Elementardiäten („Trinknahrung“) mit hochhydrolysierten Eiweißen oder Aminosäuremischungen für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilcheiweißallergie oder Patienten mit multiplen Nahrungsmittelallergien

·         Niedermolekulare oder speziell mit mittelkettigen Triglyzeriden (MCT-Fette) angereicherte Spezialprodukte bei Patienten mit dokumentierten Fettverwertungsstörungen oder Malassimilationssyndromen (z. B. Kurzdarmsyndrom, AIDS-assoziierten Diarrhoen, Mukoviszidose), auch wenn damit Mehrkosten verbunden sind

·         Defektspezifische Aminosäuremischungen (auch fett- und kohlenhydrathaltige Produkte) für Patienten mit Phenylketonurie oder weiteren angeborenen Enzymdefekten, die mit speziellen Aminosäuremischungen behandelt werden

·         Ketogene Diäten für Patienten mit Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt.

Nicht verordnungsfähige Nahrungsprodukte :
Produkte, die speziell für die folgenden Indikationen angeboten werden:

·         chronische Herz-Kreislauf- oder Ateminsuffizienz

·         Diabetes mellitus

·         Dekubitusprophylaxe bzw. -behandlung

·         Geriatrie

·         Stützung des Immunsystems

·         Tumorpatienten

Ausgeschlossene Produkte auf Grund ihrer Zusammensetzung:

·         hypokalorische Lösungen (Energiedichte unter 1,0 kcal/ml)

·         Elementardiäten und Sondennahrung, die über die gesetzlichen Anforderungen hinaus mit Mineralstoffen, Spurenelementen oder Vitaminen angereichert sind

·         sonstige Hydrolysatnahrungen und Semielementarnahrungen, auch HA-hypoallergene Spezialnahrung. Ausnahme: Hydrolysatnahrungen bei Kuhmilcheiweißallergie und multiplen Nahrungsmittelallergien  

Rezept
Auf jedem Rezept ist neben der Produktbezeichnung, die Produktmenge und die exakte Diagnose, möglichst verschlüsselt nach ICD-10, anzugeben.

Zuzahlung
Versicherte haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres grundsätzlich eine Zuzahlung für enterale Ernährung je verordneter Rezeptzeile (10 % des Abgabepreises, mind. 5 €, max. 10 €, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels) zu zahlen.

Erstattung von Applikationshilfen zur enteralen Ernährungstherapie

Die rechtlichen Grundlagen ergeben sich aus  § 33 Abs. 1 SGB V (Hilfsmittel). 

Der Anspruch auf medizinisch notwendige Hilfsmittel gegenüber Krankenkassen besteht auch bei Aufenthalt im vollstationären Pflegeheim (Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 06.06.02, Az: B 3 KR 5/02 R und B 3 KR 57/01 R). 

Für Hilfsmittel gibt es keine Budgetierung und keine Richtgrößen! Deshalb sollten Hilfsmittel auf einem gesonderten Rezept verordnet werden. Auf dem Rezept ist das Feld „7“ anzukreuzen.

Zuzahlung
Versicherte haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres grundsätzlich eine Zuzahlung von 10 % des Kostenübernahmebetrags durch die Krankenkasse zu leisten, jedoch mindestens 5 € und höchstens 10 €.
Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel gilt eine Sonderzuzahlungsregelung von 10 % je Packung, höchstens jedoch 10 € für den Monatsbedarf.
Zuzahlungen bei Versorgungspauschalen sind im Gesetz nicht geregelt und werden krankenkassen-individuell gehandhabt. 

Indikationen zur Versorgung mit einer Ernährungspumpe:

• Individuelle Entscheidung bei bettlägerigen Patienten (Aspirationsprophylaxe)
• langsamer kontrollierter Nahrungsaufbau
• Dekubitusprophylaxe bzw. -behandlung
• frühe postoperative Ernährung
• intestinale Sondenlage (obligat)
• enterale Ernährung von Kindern
• gastrointestinale Komplikationen (Magenentleerungsstörung, Diarrhoe, Erbrechen, gastroösophagealer Reflux mit Aspirationsrisiko, etc.)
• abnehmende Verträglichkeit der enteralen Ernährung (z. B. fortschreitende Tumorerkrankungen)
• drohende Stoffwechselentgleisung
• dünnlumige Sonde
  

Erstattung von Verbandmitteln zur enteralen Ernährungstherapie

Die rechtlichen Grundlagen ergeben sich aus  § 31 Abs. 1 SGB V (Verbandmittel )

Zuzahlung:
Die Zuzahlung für Verbandmittel berechnet sich für Versicherte mit Vollendung des 18. Lebensjahres je verordneter Rezeptzeile (10 % des Abgabepreises, mind. 5 €, max. 10 €, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels).

Zuzahlungen bei Versorgungspauschalen sind im Gesetz nicht geregelt und werden krankenkassen-individuell gehandhabt.